Кандидоз и ВИЧ-инфекцияAdminДата: Вторник, 24.11.2009, 00:13 | Сообщение # « »

Статус: Отдыхает
ICQ: Off

Дополнительные данные Пол: Мужчина
Страна: Российская Федерация
Город:
Москва
На сайте с: 14.04.2009

Группа: Администраторы

Сообщений: 935

Статус: Отдыхает

У ВИЧ-инфицированных встречаются три клинических формы кандидоза кожи и слизистых: кандидозный стоматит (кандидоз рта и глотки), кандидозный эзофагит (кандидоз пищевода) и кандидозный вульвовагинит (кандидоз вульвы и влагалища). Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявлений ВИЧ-инфекции; им страдает большинство больных СПИДом, не получающих лечения. Кандидозный стоматит развивается за месяцы или за годы до других, более тяжелых, оппортунистических инфекций и служит как диагностическим критерием ВИЧ-инфекции, так и показателем ее прогрессирования. Тяжелое течение для кандидозного стоматита нехарактерно, однако эта инфекция нередко затрудняет прием пищи и лекарственных средств; кроме того, она может распространиться на пищевод Кандидозный эзофагит остается одной из самых частых оппортунистических инфекций в странах, где все ВИЧ-инфицированные получают комбинированную антиретровирусную терапию. От кандидозного вульвовагинита страдают многие ВИЧ-инфицированные женщины, хотя причинно-следственная связь между ВИЧ-инфекцией и кандидозным вульвовагинитом все еще не доказана.

Грибы рода Candida являются представителями нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека. Возбудителем кандидоза в большинстве случаев становится собственная микрофлора больного; передача возбудителя от человека к человеку возможна, но наблюдается редко.
Кандидозный стоматит и кандидозный вульвовагинит — самые частые клинические формы кандидоза кожи и слизистых. Кандидозный стоматит развивается у 90% больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, не получающих лечения; у 50–60% наблюдаются частые рецидивы инфекции (у 60% — как минимум один рецидив в год). Кандидозный эзофагит встречается реже (у 10–20% больных), однако он занимает первое место по частоте среди всех эзофагитов. Кандидозный вульвовагинит поражает 27–60% женщин, приближаясь по распространенности к кандидозному стоматиту.

Клиническая картина

Симптомы кандидозного стоматита включают боль и жжение во рту, извращение вкуса, затруднение приема жидкой и твердой пищи. У многих больных симптоматика отсутствует. Чаще всего встречается псевдомембранозный кандидоз, или молочница (белый налет на слизистой щек, десен или языка). Более редкие варианты кандидозного стоматита — острый атрофический кандидоз (красные пятна на слизистой), хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия, которую не следует путать с волосатой лейкоплакией рта, описанной в главе «Поражение полости рта») и кандидозный хейлит, или заеда (воспаление и трещины в углах рта).
Кандидозный эзофагит обычно развивается на фоне кандидозного стоматита. Типичные симптомы — дисфагия и боль при глотании.
Кандидозный вульвовагинит проявляется сильным зудом вульвы, творожистыми выделениями разной консистенции, гиперемией и белым налетом на стенках влагалища, болью при половом акте, болезненностью при мочеиспускании (при попадании мочи на вульву), отеком половых губ, пустулезными высыпаниями на вульве и окружающей коже. Шейка матки обычно не изменена. Как правило, симптоматика нарастает в течение недели, предшествующей менструации, а после ее начала ослабевает. К факторам риска кандидозного вульвовагинита относятся беременность, пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, декомпенсированный сахарный диабет, ношение тесной одежды, антибиотикотерапия, некоторые пищевые продукты, обсеменение грибами слизистой ЖКТ и заболевания, передающиеся половым путем.

Лечение

В лечении кандидоза с успехом используют много разных препаратов. Их клиническая эффективность зависит от вида препарата, его фармакокинетики, обширности и тяжести поражения, соблюдения больным врачебных предписаний и других факторов. Кандидозный стоматит и кандидозный вульвовагинит поддаются терапии относительно легко и в большинстве случаев излечиваются. В легких случаях кандидозного стоматита и кандидозного вульвовагинита, как правило, достаточно местного лечения, тогда как среднетяжелые и тяжелые случаи обычно требуют системного лечения. При кандидозном эзофагите необходимо системное лечение.

Нистатин используется в лекарственных формах для местного применения. Они не всасываются во рту и, за исключением извращения вкуса, почти не оказывают побочных эффектов. Фторцитозин выпускается в таблетках, он вызывает тошноту, рвоту, понос, желудочно-кишечные кровотечения, почечную недостаточность, гепатит, тромбоцитопению, анемию и лейкопению. Клотримазол выпускается в виде аэрозоля, раствора и пастилок. Препарат плохо всасывается в ЖКТ и оказывает мало побочных эффектов. Кетоконазол продается в виде таблеток и крема. Всасывание препарата при приеме внутрь усиливается, когда pH желудочного содержимого ниже 4,0. Поскольку у многих ВИЧ-инфицированных отмечается ахлоргидрия, всасывание кетоконазола у них может нарушиться . Итраконазол выпускается в виде раствора в циклодекстрине для приема внутрь, капсул и лекарственных форм для парентерального введения. Биодоступность итраконазола в капсулах ниже, чем у остальных лекарственных форм препарата. Итраконазол лучше всасывается из ЖКТ, если его принимать после еды. Флуконазол выпускается в виде суспензии, таблеток и лекарственных форм для парентерального введения. Побочные эффекты кетоконазола, итраконазола, флуконазола, позаконазола и вориконазола во многом сходны. Из них чаще всего наблюдаются головная боль, диспепсия, понос, тошнота, рвота, гепатит и сыпь. Вориконазол вызывает обратимые легкие нарушения зрения. При длительном лечении азолами нужно следить за активностью печеночных ферментов, чтобы предотвратить гепатотоксическое действие.

Лечение кандидозного эзофагита изучалось менее интенсивно. Большинство специалистов рекомендуют системную терапию из-за тяжести заболевания и отсутствия данных об эффективности местного лечения. Частота излечения при назначении противогрибковых средств внутрь или парентерально весьма высока.

В прошлом стандартным лечением инфекции считался семидневный курс клотримазола или миконазола для местного применения. Однако более короткие курсы лечения тоже оказались эффективными. Как правило, трехдневное местное лечение сопоставимо по эффективности с семидневным. В исследовании, где сравнивался однократный прием флуконазола (150 мг внутрь) с семидневным курсом местного лечения клотримазолом (влагалищные свечи по 100 мг), частота излечения на 35-е сутки в обеих группах составила 75%. Микологическая эффективность флуконазола на 35-е сутки исследования составила 63%, клотримазола — 57%. У ВИЧ-инфицированных женщин кандидозный вульвовагинит обычно поддается и местному, и системному лечению, однако у них высок риск рецидивов.

Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам

Сообщения о кандидозном стоматите и кандидозном эзофагите, не поддающихся противогрибковой терапии, стали поступать с 1990 года. Кандидозный вульвовагинит, устойчивый к противогрибковым средствам, остается редкостью. Инфекция считается устойчивой, если она не излечивается стандартными дозами противогрибковых средств на протяжении определенного периода времени (например, в течение 14 суток).
Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам, обычно встречается у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 менее 50 мкл–1), которые долгое время получают противогрибковую терапию. Другие факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза, устойчивого к противогрибковым средствам, — профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола и перенесенные оппортунистические инфекции, в частности, вызванные комплексом Mycobacterium avium.
Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам, обычно с трудом поддается лечению, причем с течением времени все хуже и хуже. Самое главное — выяснить, какие препараты и в каких дозах получал больной, а также насколько хорошо он соблюдал врачебные предписания. В некоторых случаях бывает достаточно отменить иные лекарственные средства, вступающие во взаимодействия с противогрибковым препаратом, или увеличить дозу противогрибкового препарата. Как правило, если кандидозный стоматит не излечивается клотримазолом, нистатином, кетоконазолом или итраконазолом, он поддается терапии флуконазолом. Если же кандидозный стоматит не разрешился после двухнедельного курса флуконазола (200 мг в сутки), вероятность успеха при повышении дозы флуконазола невелика, но некоторым больным это помогает. Кроме того, можно добавить к схеме лечения фторцитозин, обладающий синергическим действием.

Всем больным с кандидозом, устойчивым к флуконазолу, нужно пересмотреть и оптимизировать схему АРТ. Показано, что в упорных случаях включение в схему АРТ ингибиторов протеазы приводит к клиническому улучшению. Оказалось, что ингибиторы протеазы обладают и противогрибковой активностью: они ингибируют аспартатные протеазы, секретируемые Candida spp. Длительность лечения кандидоза, устойчивого к флуконазолу, определяется клинической картиной; обычно при стоматите и вульвовагините требуется 14 суток, а при эзофагите — 21–28 суток. Частота рецидивов высока, поэтому все больные нуждаются в поддерживающей противогрибковой терапии. В трудных случаях для предупреждения рецидивов препараты назначают 2–3 раза в неделю, иногда — ежедневно.

Глубокий кандидоз

Заболеваемость глубоким кандидозом среди ВИЧ-инфицированных невысока, несмотря на высокую частоту кандидоза кожи и слизистых. Как правило, она возникает у больных, имеющих факторы риска глубокого кандидоза (постоянный венозный катетер, нейтропения, химиотерапия, парентеральное питание). Кандидозный менингит остается редким заболеванием, даже среди пациентов с иммунодефицитами. Оптимальная схема лечения не установлена. В случае развития у ВИЧ-инфицированного кандидозного менингита представляется разумным проводить постоянную поддерживающую противогрибковую терапию по схемам, которые используются при криптококковом менингите.

Профилактика

Наилучший способ профилактики кандидоза кожи и слизистых — устранение иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Комбинированная АРТ — самое действенное средство, позволяющее снизить заболеваемость кандидозом. Риск кандидоза кожи и слизистых тем ниже, чем меньше концентрация РНК ВИЧ-1 в плазме. Остальные профилактические мероприятия включают отказ от курения, соблюдение гигиены полости рта, избегание приема антибиотиков и глюкокортикоидов без особой на то необходимости и медикаментозную профилактику с помощью противогрибковых средств.

НЕ просите меня уважать пользователей, пользователи - не люди, это просто набор символов, под которым кто-то авторизуется. Я же уважаю конкретных людей.